林亦海医生的科普号

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【今日头条】双侧颈动脉狭窄，达摩克斯之剑高悬，分次手术切除斑块平复如故2017-03-12浙江省立同德医院来自桐庐的王大妈跟着老伴来到浙江省立同德医院神经外科林亦海副主任医师专家门诊复诊，老伴指着气色不错的王大妈跟医生说：“大妈现在头晕的症状基本消失了，也没有再发生过晕厥，以前每天躺在床上，茶饭不思，不敢随便走动，现在胃口也变好了，人也重了好几斤，每天晚饭后都要散步走好几里路哩!”半年前的王大妈很是烦恼，先是反复出现头晕，有时还出现一过性黑蒙，严重时甚至还发生过晕厥。刚开始家人还以为是体质虚弱，给王大妈买了些补品吃，结果吃了也未见好转，有些急了，于是带着病人来到医院，不查不要紧，一查吓一跳，头颅MRI检查提示左顶叶缺血灶，这就是“脑中风”的前兆啊！颈部CTA也提示双侧颈内动脉起始部狭窄。家属焦急万分，王大妈才六旬年纪，难道只能眼睁睁地看着病情一步步恶化下去？经过林亦海副主任医师诊断，考虑为左侧颈动脉严重狭窄引起短暂性脑缺血发作，引发黑蒙、意识障碍症状。林医师向家属介绍：短暂性脑缺血发作（TIA）就是指短暂并反复发作的脑局部供血障碍，导致的局限性神经功能缺失症状。像王大妈这样受累血管分布于颈内动脉系统，表现为一过性黑蒙等，严重的患者还会出现一侧面部或肢体无力、麻木，也可能出现失语症状。TIA患者容易在短期内发展为不可逆的缺血性脑卒中。因此王大妈要想逃离“脑中风”的魔爪，需抓紧时间手术治疗解除左侧颈动脉狭窄，而右侧颈动脉中度狭窄尚未引起症状，暂时可以观察。手术具体方式建议采用颈动脉内膜剥脱术式，该手术只需在颈部开一个不算长的切口，暴露颈动脉，临时阻断血管后，切开剥离取出内膜斑块。因为患者为双侧颈动脉狭窄，手术中阻断血管后更容易发生脑缺血并发症，所以术中需要进行术中脑电监测来保驾护航，以降低手术的风险。听了介绍，家人紧悬的心落下了大半。神外团队很快给王大妈安排了手术，术后康复也很快，2天就能搀扶着下床活动。头晕症状也明显好转，拆线后家人兴冲冲地办理了出院手续，这时医务人员叮嘱要定期复查，关注对侧颈动脉狭窄程度的变化。过了三个月，在门诊复查颈部CTA发现对侧即右侧颈动脉狭窄明显加重，如果不进行手术干预，同样可能出现右侧颈动脉闭塞及脑卒中。经历过上次手术后，这次王大妈和家人更加信任地接受了手术方案，第二次手术同样顺利地实施，王大妈终于彻底摆脱了“脑中风”的阴影，一直悬在家人心头的达摩克斯之剑也完全落下。康复后出院时林医师反复叮嘱要长期口服抗血小板聚集药物和降血脂药物，以防止血管里再度长出斑块来。神经外科金心主任介绍：脑卒中是目前我国人群的主要致死原因之一。在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70%的患者2年不可逆卒中发生率可以高达26%。根据美国AHA/ACA相关指南推荐狭窄程度大于70%的无症状颈动脉狭窄患者可以接受手术治疗，而对于50%～69%之间的患者，需要根据其相关危险因素评估卒中风险，对于存在高危因素的患者，推荐再通手术治疗。而小于50%的患者可以采取药物治疗。对于双侧颈动脉狭窄，一期给予症状侧手术治疗，双侧均无症状行狭窄程度较重侧手术治疗。术前通过多普勒B超、颈部CTA、DSA造影等可明确颈动脉狭窄部位和程度。颈动脉狭窄的再通手术包括颈动脉内膜切除术和颈动脉支架成形术，前者是是治疗颈动脉狭窄的金标准和传统术式，但在我国尚未普及开展。因为手术存在一定的风险，术前必须进行全面的评估包括患者全身情况是否耐受、颅内血管代偿情况及狭窄部位和长度等，术中后要严密观察血压等生命体征，预防卒中、高灌注综合症、心血管意外、神经损伤等并发症。在面对颈动脉狭窄患者，要根据颈动脉病变的特点，权衡相关治疗风险和获益，制定出有益于患者的治疗方案。

80高龄的王奶奶生活平静安康，儿女孝顺，但是反复的头晕，给老人带来了烦恼。于是子女带着老人来到浙江省立同德医院神经外科，不查不要紧，一查吓一跳，头颅MRI检查提示多发脑腔隙性梗塞，颈部CTA也提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄。王奶奶的左侧颈内动脉竟然狭窄了80%，也就是说供应大脑左侧的一根主要血管已经闭塞了将近五分之四，难怪王奶奶的大脑缺乏足够的供血，反复头晕也就不足为奇了。神经外科林亦海副主任医师介绍：像王奶奶这样受累狭窄血管分布于颈内动脉系统，表现为头晕、黑蒙等，严重的患者还会出现一侧面部或肢体无力、麻木，也可能出现失语症状。如狭窄进一步加重，会造成不可逆的颈动脉堵塞，很容易在短期内发展为不可逆的缺血性脑卒中。因此王奶奶要想逃离“脑中风”的魔爪，需抓紧时间手术治疗解除左侧颈动脉狭窄。手术具体方式采用颈动脉内膜剥脱术式，该手术只需在颈部开一个不长的切口，暴露颈动脉，临时阻断血管后，切开剥离取出内膜斑块。王奶奶被安排了术前TCD超声检查，颈部斑块超声定位检查，术中并开展了颈内动脉残端压监测，王奶奶顺利地度过围手术期，术后康复也很快，几天后就能下床活动。头晕症状也明显好转，复查颈部CTA：左侧颈内动脉狭窄完全解除。康复后出院时医生反复叮嘱王奶奶要长期口服抗血小板聚集药物和降血脂药物，以防止血管里再度长出斑块来。

来自杭州城郊的70岁的何老先生被多种慢性疾病缠身，平日有糖尿病、高血压，还曾因心肌梗死放过冠脉支架。最近半月，何老先生出现了反复头晕，经过了颈部CTA检查居然发现颈部多处血管血流不怎么通畅，尤其左侧颈总动脉处狭窄大于70%。神经外科林亦海副主任医师会诊后，告知家属，何老的头晕与颈段颈动脉狭窄密切相关，如果任凭病情发展，很可能会出现颈动脉闭塞，并出现严重的脑梗塞。要想避免这些情况发生，可采用颈动脉内膜剥脱手术，只需要在颈部开一道不算长的口子，就可以解除颈部血管狭窄；而且为了避免对血管壁的损伤，手术将会在高倍显微镜下进行。 但何老的颈动脉狭窄最低部位于颈动脉分叉部下方约8cm，这种情况比较罕见，通常颈动脉狭窄位于颈动脉分叉部，而该病例狭窄位置低了许多，甚至接近肺尖和锁骨下动脉，对术中暴露和操作的要求较高。经过科室讨论，可以通过术中离断一部分头长肌和胸锁乳突肌来增加暴露空间，并结合我科常规进行的术中脑电图和体感诱发电位监护，时刻监测脑血流在阻断和开放一侧颈动脉时的变化，从而降低手术的风险，所以这个手术的成功率还是有保证的。 术中剥除的颈动脉内膜斑块像一个长长的袖套，长度超过6cm，这么长的内膜斑块并不多见。何老术后恢复很快，复查显示左侧原先明显狭窄的颈总动脉已畅通无阻，头晕症状也在好转。 林亦海副主任医师介绍： 脑卒中是目前我国人群的主要致死原因之一。在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70%的患者2年不可逆卒中发生率可以高达26%。90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化形成的斑块堵塞血管所致。术前通过多普勒B超、颈部CTA、DSA造影等可明确颈动脉狭窄部位和程度。颈动脉狭窄的再通手术包括颈动脉内膜切除术和颈动脉支架成形术，前者是是治疗颈动脉狭窄的金标准和传统术式，在我国正开展普及。术前必须进行全面的评估包括患者全身情况是否耐受、颅内血管代偿情况及狭窄部位和长度等，术中后要严密观察血压等生命体征，预防卒中、高灌注综合症、心血管意外、神经损伤等并发症。相信随着“颈内动脉剥脱”该项手术在国内的进一步普及，势必会为更多被缺血性脑卒中所困扰的病患解除病痛带来福音。

【今日头条】右侧颈内动脉狭窄64% 神外专家剥脱颈内动脉内膜斑块浙江省立同德医院来自富阳的66岁的钟先生今年有点烦。3个月前患有高血压的钟先生不幸出现了头晕和视物模糊的症状，急忙前往当地医院检查。不查不要紧，一查吓一跳，原来是“脑中风”的病魔缠上了身。很快，老钟住进了浙江省立同德医院神经内科，经过了头颅核磁共振检查发现右侧颅内顶枕叶、颞叶大片脑梗塞。那么，问题来了，钟先生的大脑为什么会出现梗塞呢？神经内科大夫继续抽丝剥茧，很快通过颈部CTA检查发现了罪魁祸首，老钟的右侧颈内动脉竟然狭窄了64%，也就是说供应大脑右侧的一根主要血管已经闭塞了将近三分之二。难怪老钟的大脑缺乏足够的供血，故而发生梗塞也就不足为奇了。经过神经内科系统正规的治疗，老钟的病情很快得到了控制，并且顺利地开始了康复治疗，但是右侧颈部血管狭窄病变的阴影始终笼罩着老钟及家人。他们经过多方打听，听说我院神经外科孔军副主任和林亦海副主任医师擅长缺血性和出血性脑血管病及功能性神经外科疾病的手术治疗，马上找到了他们。经过会诊，老钟的缺血性脑卒中正是由颈段颈动脉狭窄引起，要想避免脑中风不再加重，必须通过手术排除血管中的这片雷区。医生安慰忐忑不安的病人和家属：可采用颈动脉内膜剥脱手术，该手术已经在我院常规开展，只需要在颈部开一道不算长的口子，就可以解除颈部血管狭窄；而且为了避免对血管壁的损伤，手术将会在高倍显微镜下进行；并且我科常规进行术中脑电图和体感诱发电位监护，时刻监测脑血流在阻断和开放一侧颈动脉时的变化，从而降低手术的风险。听到这里，老钟和家人悬着的心终于有着落了。经过周详的术前准备后，老钟躺上了手术台。首先沿着胸锁乳突肌前缘分离，显露颈动脉鞘，游离出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，这些都是颈部供应颅脑的大血管，然后分别用血管夹临时阻断这些大血管。揭开迷雾的时刻来了，只见主刀医生灵巧而果断地切开颈总动脉及颈内动脉血管壁，暴露了颈动脉内膜及斑块，大家看到黄色的斑块已经将血管堵住了大部分，跟术前的评估完全一致。因为颈部的大血管都是临时夹闭的，必须加快手术进程，说时迟那时快手术医生已经将颈动脉斑块像袖套一般完整地剥离出来，然后争分夺秒地缝合颈动脉切口。当临时血管夹松开恢复右侧的颈部供血后，大家都露出了开心的笑容。术后大家惊喜地发现通过手术操作的改进和流程的优化，整个手术进程对比以往有了进一步的提升，这就意味着病人术中临时阻断血管的时间大大缩短了，从而减少术后脑缺血梗塞症状发生的可能性。术后，老钟恢复很快，当医生给他看了复查的颈部CTA重建血管图像显示的重新恢复通畅的右侧颈动脉时，老钟非常高兴，庆幸及时选择了手术治疗，否则等颈部血管完全堵塞就没机会再通了。钟先生自感头晕症状也明显好转，拆线后兴冲冲地办理了出院手续。不过医生还是细致地叮嘱他长期口服抗血小板聚集药物和降血脂药物，以防止血管再度长出斑块来。相关链接：脑卒中是目前我国人群的主要致死原因之一。在脑卒中患者中，缺血性病变和出血性病变的比例为4:1。其中颅外颈动脉狭窄与脑缺血性疾病特别是脑卒中有着十分密切的关系，约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的，症状性颈动脉狭窄＞70%的患者2年不可逆卒中发生率可以高达26%。90%的颈动脉狭窄是由动脉粥样硬化形成的斑块堵塞血管所致。术前通过多普勒B超、颈部CTA、DSA造影等可明确颈动脉狭窄部位和程度。颈动脉狭窄的再通手术包括颈动脉内膜切除术和颈动脉支架成形术，前者是是治疗颈动脉狭窄的金标准和传统术式，但在我国尚未普及开展。因为手术存在一定的风险，术前必须进行全面的评估包括患者全身情况是否耐受、颅内血管代偿情况及狭窄部位和长度等，术中后要严密观察血压等生命体征，预防卒中、高灌注综合症、心血管意外、神经损伤等并发症。孔主任相信随着“颈内动脉剥脱”该项手术在国内的进一步普及，势必会为更多被缺血性脑卒中所困扰的病患解除病痛带来福音。

杭州市民陈先生通过微信向浙江省立同德医院神经外科发送了一段妻子王女士的视频，在视频中王女士精神抖擞，面色红润，在家中自由走动，并兴奋地告诉大家出院后她的癫痫控制良好，未再发作。2年前，50岁的王女士，因发现颅内转移瘤在上海某大医院手术治疗。术后没过2月开始出现意识丧失、肢体抽搐、眼球上翻，持续数分钟才好转，可把家人吓坏了，急忙带她回上海就诊，诊断为“继发性癫痫”。1年多来，先后服用过德巴金、氯硝西泮、奥卡西平片等药物，症状虽有好转，但仍时有发作，不敢一个人过马路，生怕出现意外；夜间家属也睡不熟，不时要起来多看几眼，病人自己还是家属都不胜其扰，严重影响了正常生活。最近半年来，癫痫频繁发作，症状日益加重，全家人苦不堪言。家人又赶回上海，渴望得到救助。但是主治大夫委婉地告诉他们，因为颅内多发转移瘤病灶，且位于功能区，术前明确判断引发癫痫的病灶有困难，而且即使找到并切除肿瘤，也难以避免术后的神经功能损伤如偏瘫失语等，建议还是药物控制。无可奈何的家属只能又回到了杭州，眼巴巴看着王女士癫痫一次又一次痛苦地发作……不甘心的陈先生到处打听，听说浙江省立同德医院神经外科副主任孔军是从上海华山医院调入，擅长癫痫手术，省立同德医院拥有视频脑电监测仪、术中电生理监测仪等全套癫痫外科设备。陈先生一家怀抱一线希望，住进了医院。神经外科医生团队经过详细讨论及论证，告诉陈先生功能区癫痫病灶的切除未必就会导致不可逆转的功能障碍。首先王女士被安排进行视频脑电监测（VEEG）。视频脑电监测系统，可以准确记录癫痫患者的发作动作和同步脑电图，排除伪差，并获得头皮脑电图诊断报告。通过检查，发现患者癫痫发作期局灶性放电与左侧额叶脑内病灶部位一致。神经外科医生与脑电图医生共同分析认为：虽然患者颅内多发转移瘤病灶，但只有一颗位于左侧中央前回的肿瘤才是导致患者癫痫频繁发作的致痫灶。锁定了真正的罪魁祸首后，那么如何将肿瘤和癫痫灶一起切除并同时尽最大可能保留神经功能就摆在了大家的面前。大家一致认为只有使用术中皮层脑电图(ECoG)、神经电生理监测(IOM)才能解决这个棘手问题。 2017年1月9日，功能神经外科团队为王女士实施手术；脑电图室缪旭云副主任技师及神经外科吴金霞主管护师配合进行术前、术中脑电监测和评估。经过周详准备后实施手术。首先依据术前评估确定的致痫区设计手术切口，充分暴露肿瘤及周围脑皮层，以便于ECoG监测、标记及处理脑致痫灶。放置皮层电极片，ECoG监测用以标记异常放电病灶，刺激电极在致痫灶皮层表面逐点移动进行电生理刺激与探测，通过记录电极监测的复合肌肉动作电位，对致痫灶皮层功能定位。然后显微镜下避开重要功能区（一个轻微的损伤都将引起对侧肢体偏瘫，且不能恢复），仔细解剖分离并暴露肿瘤最终全部切除肿瘤。肿瘤切除后，再次ECoG监测显示肿瘤周边部分区域仍然可见典型的痫性波，因该区域处于重要功能区，予以超低功率电凝热灼术处理，再次监测发现痫性波基本消失。手术顺利结束。术后患者出现短暂右侧肢体无力，考虑脑水肿波及运动功能区，经过消肿对症处理后逐渐恢复。王女士一家人惊喜地发现1年多年来如同梦魇般地挥之不去的癫痫终于远去。我国为癫痫发病大国，国内癫痫的总发病率为7.0‰，年发病率为28.8/10万，其中有500～600万是活动性癫痫患者，在中国癫痫已成为神经科仅次于头痛的第二大常见病。临床上大体将癫痫的病因分为特发性、症状性和隐源性。而功能区肿瘤灶引起的症状性癫痫患者往往出现功能区和癫痫灶相互重叠的现象，如何精准地全切肿瘤、最大程度的控制癫痫发作．妥善处理致痫灶而又不造成功能区过多损伤，保护运动、感觉等基本神经功能和语言、情感等高级精神活动功能，仍是神经外科的难题之一。目前浙江省立同德医院已经充分掌握术前视频脑电监测（VEEG），术中皮层脑电图(ECoG)、神经电生理监测(IOM)的技术，可以用来明确癫痫病灶，保留功能区以及最大程度的切除致痫灶消除异常放电灶，使患者取得最佳预后，术后能积极回归社会生活。

面肌痉挛是一种临床常见的脑神经疾病，是指一侧或双侧面部肌肉（眼轮匝肌、表情肌、口轮匝肌）反复发作的阵发性、不自主的抽动，尤其在情绪激动或紧张时明显，严重时可出现睁眼困难、口角歪斜以及耳鸣。对于早期、临床症状轻的可以进行药物治疗，如果药物疗效显著，并且无药物不良反应的病人可长期应用。包括卡马西平、奥卡西平及安定等，备选药物为苯妥英钠、氯硝安定、巴氯芬、加巴喷丁、氟哌啶醇等。但对于大部分患者疗效不佳，仅仅少数患者可以减轻症状。对于药物治疗无效、不良反应严重而躯体情况不能耐受手术的，可以行“肉毒素局部注射疗法”，其机理是阻断神经-肌肉的信号传导，导致所注射肌肉发生暂时性麻痹，从而有效缓解痉挛。但一般3-4个月，肉毒素代谢后症状复发，须重复注射。其常见的并发症有：面瘫、眼球干涩、复视、吞咽困难等。累计注射3年后，并发症达60%-75%。 药物治疗、注射肉毒素通常短期有效果，长期效果较差，有的甚至会产生严重的副作用，所以不推荐。“显微血管减压术（MVD）”是目前唯一能根治面肌痉挛的方法，是安全、有效的首选治疗方法。手术将侵犯面神经的责任血管从神经上分离，在二者之间放置隔离垫片，该手术方法能够根治面肌痉挛同时又保留神经功能。“显微血管减压术”治疗面肌痉挛的总有效率为87.5%~99.3%，长期随访复发率低于10%。 面肌痉挛，主要表现为面神经支配肌肉的发作性、非随意性抽搐，最常累及眼睑（眼皮跳），也可累及面颊、口角肌肉，发作严重时患侧眼裂缩小，口角受牵拉歪斜。 治疗面肌痉挛常用方法主要有三种： 1.药物： 常用卡马西平、氯硝西泮、巴氯芬、镇静药，但是大多数情况下疗效不佳。 2.肉毒素注射: 肉毒素注射只能获得短期疗效，一般3～6个月复发，需反复注射，部分患者反复注射后效果逐渐减退，并可出现眼睑下垂、鼻唇沟变浅、口角下垂等症状。 3.微血管减压术: 微血管减压术（MVD）是目前国际上公认的治疗原发性面肌痉挛的首选方法，术后有效率达98%左右，复发率很低。 手术在显微镜下进行，只需在乳突后做一直径约2.5~3cm的小骨窗，找到压迫面神经的血管后，将相关血管与神经分开，并在两者间垫入适当的材料即可。手术的安全系数较高，绝大多数患者术后可以恢复如正常人，很少数的患者会发生不同程度的面瘫、耳鸣、听力减退、感染、出血等并发症。 经微血管减压术是目前能够根治原发性面肌痉挛的唯一方法，疗效好，安全系数高，绝大多数患者可获得治愈。所以建议如果不是有严重的心、肝、肺、肾等器质性疾病或有其他手术禁忌症的患者最好选择根治性方法一次治愈。

顽固性三叉神经痛 大家可能没见过被疼痛折磨得用钳子拔掉自己牙齿，也没见过用锐器扎脸直至皮破血流，最后可能选择自杀的病人吧？在浙江省立同德医院神经外科副主任林亦海的专科门诊中，这类常见于中老年人群的饱受面部疼痛折磨，发病时生不如死甚至有自杀企图的病患并不少见。这种让人痛不欲生的疾病就是有“不死的癌症”的恶名之称的三叉神经痛。 程阿婆是一个年近七旬的老人，多年前因为视网膜病变不幸失明，祸不单行的是老人5年前又出现了左侧面部反复发作阵发性的像刀割样的疼痛，随着病情的进展，疼痛逐渐加重，发作也更加频繁。有时候说话、刷牙甚至微风拂面都会导致阵发疼痛，因此程阿婆不敢擦脸、进食等，甚至连口水都不敢下咽。加上她双目失明，导致触痛觉特别敏感，所以她感受到的疼痛感又比常人明显放大，从而备受煎熬，严重影响了日常生活起居。 经人介绍，程阿婆找到了林主任，耐心地向她解释：人脑中的神经外面有一层类似电线保护层的“绝缘层”，人脑中的血管在年轻时也是光滑平整的，血管神经也不会互相干扰。随着年龄增长，血管也会变得迂曲盘绕，弹性变差，经常压迫到神经，而神经的“绝缘层”也会损坏，神经一旦裸露，好比电线老化后电线皮脱落，电线内部的铜丝外露形成短路，就会出现难以忍受的疼痛。像这种情况，可选择微创的微血管减压术。在手术之前要先做一个三叉神经核磁共振的检查，以排除极少数如肿瘤或其他病变压引起的三叉神经痛，以及明确是否存在责任血管对三叉神经的压迫。核磁共振检查很快证实了林医师的判断，三叉神经被小脑上动脉所压迫。 林医师很快给程阿婆安排了手术。术中探查，在面听神经和岩静脉之间的狭小空间，发现了引发疼痛的罪魁祸首─—一根压在三叉神经上的一个小血管。这时候必须十分谨慎地操作，否则一旦损伤听神经，会引起术后听力障碍，这对失明的阿婆来说无疑是雪上加霜。孔医师小心地把血管和神经分开，再垫入特殊的隔绝材料（特富隆棉）。麻醉清醒后，程阿婆的面部疼痛神奇般的完全消失，阿婆的脸上也露出了久违的笑容。 林医师介绍：三叉神经痛是一种临床常见的颅神经疾病，其人群患病率为182人/10万，年发病率为3～5人/10万，多发生于成年及老年人，现在WHO最新调查发现三叉神经痛正趋向年轻化，人群患病率不断上升，严重影响了患者的生活、工作和社交。三叉神经痛的特点疼痛是发作性的疼痛，疼痛的程度非常剧烈。病人感觉是一种刀割或者是电击一样的疼痛，疼痛来的非常突然，常常持续几分钟后，又突然环境。这种疼痛非常痛苦以至于有的病人不堪忍受，寻求自杀。三叉神经痛病人常有“扳机点”现象，就是病人面部有一个非常敏感的疼痛点，这个点常常是引起发作的一个起源点。这个点常常是在嘴唇的周围，病人一说话、一喝水、一刷牙就会发作。这个点的存在限制了病人的吃饭、喝水、说话，使病人非常痛苦。 三叉神经痛的治疗，目前主要有药物治疗、射频热凝、半月节球囊压迫、立体定向放射外科和微血管减压手术。微血管减压术在目前治疗三叉神经痛中，是疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方法，术后疼痛完全缓解率大于90%，术后1、3和5年的疼痛完全缓解率为80%、75%和73%。微创的微血管减压术是唯一针对三叉神经痛、面肌痉挛的病因进行治疗的方法，并且能够暴露这些神经的解剖完整。由于微血管减压术具有效果明显、非破坏性、副损伤少、复发率低等优点，所以该手术是目前国际公认的治疗三叉神经痛（包括面肌痉挛、舌咽神经痛等疾病）最安全、最有效的方法。最常见的手术并发症包括听力减退、面部感觉减退等。随着微创显微外科技术的提高，这些并发症的发生率正逐步下降。

三叉神经痛微创治疗 “就像一把刀在脸上割，痛得饭也吃不下、觉也睡不好。”72岁的方奶奶捂着右脸，愁容满面地来到浙江省立同德医院神经外科副主任林亦海的专家门诊。“林主任，我实在痛得受不了。请你帮帮我。 ” 脸都痛变形了，止痛药也没用。 原来方奶奶的右侧面颊及眼眶周围疼痛一两个月了，“这个痛啊，来无踪去无影，不痛的时候与正常人一样，可是疼痛说来就来，在脸上乱蹿，像一把锋利的刀，一刀又一刀，撕心裂肺的疼。” 方奶奶的女儿说，“每次疼痛发作时，母亲的脸都会痛得变形，一个多月来，吃了止痛药，也没有效果，人都变得焦虑、紧张、憔悴。” 林主任安慰方奶奶：“你这个是三叉神经痛，我们能治，需要做微创手术，术后，疼痛就会消失。” 完善了各项术前检查，林主任组织功能神经外科团队开展严密的分析与讨论，考虑到高龄、全身状况等因素，决定给方奶奶采用“机器人”辅助下手术治疗。 这项手术名称是：“机器人辅助经皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫术”。手术在精确到毫米级的机器人辅助引导下定位穿刺。按照预先设计好的路线进针，将一个微小的“球囊”置入“三叉神经半月节”的位置，充盈球囊压迫仅仅三分钟，疼痛即刻消散。脸上只有一个穿刺孔，可以说是微创中的微创。 术后回到病房，方奶奶露出了久违的笑容，“一点都不痛了，这手术真神奇。 ” 78岁的胡奶奶3年前因右侧三叉神经痛在老家接受了三叉神经球囊压迫术，术后恢复良好，可是春节前右侧面部疼痛又犯了，以鼻唇沟周围为主，呈针刺样，口服止痛药效果也不好。过年期间，孩子送她住进了浙江省立同德医院神经外科林主任团队做了机器人辅助三叉神经球囊压迫术，效果非常好。75岁的谢爷爷和76岁的潘爷爷也因为三叉神经痛在这里接受了同样的手术，术后立竿见影，疼痛消失了。 三叉神经痛被称为“天下第一痛”。所有患三叉神经痛的人群中，40岁以上患者占70%～80%，女性多于男性。按病因可分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛，机器人辅助三叉神经半月节球囊压迫术适合治疗高龄、体弱的原发性三叉神经痛患者。 林主任指出：三叉神经痛有多种外科治疗办法，经皮穿刺三叉神经半月节微球囊压迫术是其中一种，球囊压迫有很多适应症，适合那些年纪比较大，年老体弱，或者心理抗拒手术开刀的患者。 引进“手术机器人”，微创中的微创 球囊压迫的优点主要是微创，三叉神经半月节穿刺到位后，植入微球囊进行一定压力、一定时间的压迫，达到缓解三叉神经痛的目的；另外还有费用低廉；可以多次做，重复做等优点。 过去进行三叉神经半月节穿刺，从体表比如眼球、嘴角旁2.5公分，对着外耳孔、瞳孔进行穿刺，主要依靠术者的经验，有徒手盲穿之意味，故需要经验丰富的医生来操作；第一次穿刺的位置，不一定就是医生想要到的位置，要根据透视进行调整。这样的手术时间比较长，而且多次进针穿刺的过程中，会导致对三叉神经更多破坏，副作用相对大一些。 现在，我们引进了手术机器人，这是无框架的立体定向的导航系统。首先可以进行术前规划，精度在0.5mm以下，这对三叉神经球囊压迫术来讲，精度已经够了；并且穿刺都是一次完成，这样节约了时间，又可以减少反复穿刺引起的出血或造成三叉神经半月节过多破坏的副作用。总体来说，机器人辅助下手术更加精准，时间缩短，副作用少，非常好。 术前规划 术中成功植入球囊 “机器人”手术成功率高 三叉神经半月节是“躲”在一个硬膜囊里面的，这个囊就像一个梨形结构，像个内细外宽喇叭口，三叉神经半月节有三个叉，三个叉分开来就形成一个喇叭口，在机器人引导下，我们将微球囊穿过卵圆孔到达半月节囊腔，当用造影剂注入球囊透视看就是梨形结构，这样达到的效果最好，所以叫“打梨”。以前要达到梨型球囊，可能在60-70%；现在基本上达到100%，这几例球囊压迫术都很 成功。

垂体瘤内镜微创治疗 连续一个多月的头痛，让金女士显得很憔悴，最让她不能忍受的是，视力也变得越来越差，双眼就像是蒙上了一层薄膜，看东西很是模糊，反复的头痛伴随视力下降让金女士在精神上也非常焦躁不安。尽管辗转多家医院求治，也不见好转，后经业内人士介绍，慕名来到浙江省立同德医院，向神经外科科室副主任林亦海副主任医师寻求诊治。经过详细的磁共振（MRI）拍片和内分泌激素化验检查，医生们发现金女士的颅内深部蝶鞍区有一个大肿瘤，紧紧地挨着下丘脑、视神经、颈内动脉等重要血管和神经，至此，金女士头痛、视力下降的原因终于找到了。 术前垂体MRI增强 术前全科进行了诊治大讨论，确定了导致金女士头痛、视力下降的鞍区肿瘤是垂体无功能大腺瘤，准备实施最微创的手术治疗-神经内窥镜下经鼻经碟窦入路垂体瘤切除术。经过周密的术前准备，林亦海副主任、易盼医生在麻醉科和手术室的配合下，采用国际上先进的高清晰神经内窥镜全套手术设备，在鞍底10*8mm见方的骨窗内，将垂体瘤分块全部取出，鞍底修补重建，整个精细复杂的手术仅通过一侧小小的鼻孔来完成，显示了脑瘤手术不开颅的现代微创技术的魅力。术后金女士恢复良好，头痛消失了，视力也恢复了，从此告别了“雾里看花”的世界。MRI复查显示：肿瘤完全切除。 三张图分别是：扩开鼻道，暴露后鼻孔、中鼻甲、上鼻甲； 暴露蝶窦开口；打开鞍底硬脑膜，切除肿瘤 术后复查MRI增强 术后患者病理报告 浙江省立同德医院神经外科副主任林亦海介绍：垂体瘤是颅内常见的肿瘤之一，约占颅内肿瘤10%，近年来有增多的趋势。绝大多数垂体瘤均为良性肿瘤，可分为无功能性腺瘤及功能性腺瘤。无功能性腺瘤不会分泌激素，对人体的危害主要是肿瘤“偷偷长大”而压迫脑部神经血管引起相应的症状，最常见的是头痛、视力下降（甚至失明）、垂体功能下降（如乏力、营养代谢障碍、全身衰竭）；功能性腺瘤对人体的影响主要是由于过度分泌激素引起的一系列症状，因分泌的激素不同而出现不同的症状，如闭经、溢乳、不孕综合征，肢端肥大综合征，库欣氏综合征，甲亢等等，当然也可伴有前述肿瘤压迫引起的症状。因此，如果出现了上述相关情况，应及时到医院做针对性检查。绝大部分的垂体瘤通过手术治疗，都可以获得痊愈，效果很好。一些分泌催乳素的微腺瘤可以尝试口服溴隐亭治疗。一部分侵袭性的垂体瘤，需要手术结合其他的治疗方法如放疗和药物疗法。 内镜下经蝶垂体瘤切除术是神经外科领域的代表性微创手术之一，是目前垂体瘤手术的主要术式，具有微创性、恢复快、效果好的优势。神经内镜的视角宽广，照明清晰，更利于辨明正常垂体与肿瘤组织，可最大限度地切除肿瘤、更好保护正常垂体，有利于患者术后恢复，缩短住院时间，降低治疗费用。而传统的开颅手术、显微镜经鼻手术只在特殊的垂体瘤病例中使用。 神经外科副主任林亦海介绍：随着微创技术的发展，神经内镜手术是近年来发展的新技术，与传统神经外科手术相比，其安全、微创、恢复快等优点被广泛认可： 1.微创性 利用较小切口可在对周围脑组织和血管较小骚扰的情况下，完成过去需较大切口才能完成的病变观察及切除，实现真正意义上的微创； 2.扩大手术视角 利用神经内镜灵活的多视角观察及“绕角观察”功能，将光线投射到手术显微镜光线无法投射到的位置，扩大了手术视角，从而弥补了手术显微镜视野不足的缺点； 3.照明强度高、直视性 对于脑深部的术野照明，手术显微镜的光源亮度已出现衰减，而神经内镜系近距离照明，对深部术野的照明程度明显优于手术显微镜； 4.省时、预后好 神经内镜手术简化了手术步骤、减少了手术损伤、提高了手术质量、缩短了住院时间、降低了医疗费用、副损伤小及并发症少而预后好。 神经内镜技术是“微创神经外科”的主要代表之一。随着技术的不断成熟和经验积累，其治疗范围越来越广泛，诸多颅内疾病如垂体瘤、高血压性脑出血、脑室出血、三叉神经痛、面肌痉挛、脑脊液漏、视神经管减压、动脉瘤、脑积水、颅底中线附近占位（颅咽管瘤、蛛网膜囊肿、颅底脊索瘤、松果体区肿瘤等）、脑脓肿、脑室积脓、椎管腹侧占位等疾病，只需通过小小的间隙，就能治疗颅内的疾病，彻底解决了以往开放式手术损伤大、出血多、恢复慢、并发症多等问题。